[중환자실] 중환자실 치료

뇌졸중 중환자실에서는

우리 가족을 어떻게 치료할까요?

[ 간병 투게더 ]

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뇌출혈을 겪은 나의 가족은

중환자실에서 어떤 치료를 받고 있는지,

많이 궁금하실텐데요.

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30분의 짧은 면회에서

보호자님이 무엇을 해야하는지,

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중환자실 간호사 선생님들은

나의 환자를 위해 무엇을 체크하는지,

알아보시면, 조금은 안심되지 않을까 싶네요.

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모두 건강하게 회복되시길 바랍니다.

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중환자실이란?

중환자실은 일반병실보다 고도의 환자상태 감시장비, 생명유지 의료장비를 갖추고 있으며, 다양한 전문지식을 갖춘 중환자실 전문의사 및 간호사, 약사, 영양사, 재활치료사 등의 여러 분야의 전문가들이 중환자의 생명을 구하고 중요한 장기들의 손상을 최소화하기 위한 집중치료가 시행되는 곳입니다.

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중환자실의 감시체계

중환자실은 중증 환자들을 회복 가능한 상태로 만들기 위해 다양한 최신 감시 장비를 이용하여 생명 징후인 체온, 맥박, 호흡, 혈압, 심전도 등을 집중 관찰하게 되는데 이는 환자의 상태가 언제라도 갑자기 악화될 수 있는 상태에 대비하기 위함입니다. 또한 그 외에도 필요에 따라 연관된 중요 장기의 기능을 측정하는 여러 가지 감시 장비를 사용하여 환자의 상태를 감시하고 치료 경과를 관찰하는 역할을 합니다.

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중환자실 감시체계에서 가장 중요한 두 가지는 호흡의 감시와 심혈관계의 감시입니다. 호흡감시는 폐 기능과 연관된 감시를 하며 대개는 인공호흡기를 달고 있는 환자 및 자발호흡에 문제가 있는 환자에서 동맥내의 산소의 농도와 이산화탄소의 농도를 측정하여 적정한 수준의 호흡이 이루어지고 있는지 확인하기 위함입니다. 심혈관계의 감시는 혈압, 맥박, 심전도 등의 평가를 통해 이루어지는데 이러한 두 가지 감시체계는 24시간 내내 일정한 시간간격을 두고 이루어지게 됩니다. 이를 통해 환자의 생명유지에 필수적인 호흡 및 심폐기능에 장애가 생기는지 여부의 즉각적인 확인 및 이에 대한 즉각적인 대처가 이루어 질 수 있습니다.

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인공호흡기 치료의 개념 동영상

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https://health.kdca.go.kr/cscdnhfile/health/healthNewDown/healthInfoFileDown.do?SEQ=176cbf292261

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인공호흡기 이탈과정

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https://health.kdca.go.kr/cscdnhfile/health/healthNewDown/healthInfoFileDown.do?SEQ=176cbf292697

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중환자실 치료의 적응증

중증 질환으로 생명이 위독한 경우, 위험한 수술 및 시술 등으로 집중치료가 필요한 경우에는 중환자실에서 집중치료를 받아야 안전하게 회복할 가능성이 높습니다. 

중환자실 입원치료의 대상은 중증 감염으로 인한 쇼크상태, 급성 의식장애, 심폐기능의 급성 악화, 가스 및 수면제 등의 급성 중독, 심한 대사장애, 심장수술이나 개복수술 등 큰 수술 후, 중증도 외상 환자 등 다양하며 집중치료로서 호전이 될 가능성이 있는 급성질환 환자나 특정수술이나 시술 후 환자의 상태에 대한 집중감시가 필요한 환자들이 그 대상이 됩니다. 

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1. 급성 호흡 부전: acute respiratory failure 

급성 폐 손상(acute lung injury: ALI)과 급성 호흡곤란 증후군(acute respiratory distress syndrome: ARDS)은 급성으로 저산소혈증 호흡부전을 나타내는 증후군입니다. 병리적으로는 폐포 손상에 이은 혈관투과성 증가로 폐포 부종이 야기되는 것입니다. ARDS는 폐의 직접손상이나 폐 외부에서의 감염과 손상에 의해 발생합니다. 치료는 급성호흡부전을 일으킨 원인질환을 치료하는 것이 가장 중요하며, 폐기능이 회복될 때까지 인공호흡기를 이용하여 기계환기로 심폐 상태의 항상성을 유지시켜 주면서 보조적인 집중치료로 합병증을 예방하는 것입니다. 인공호흡기만으로 생명유지가 불가능한 경우에는 특수한 장비 사용이 필요한 경우도 있습니다.

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2. 급성 신부전: acute renal failure 

중환자의 1.5-24%에서 발생한다고 보고 되었고 혈액투석을 요하는 급성신장부전의 병원 내 사망률은 60% 정도로 높습니다. 중환자실에서 급성 신부전은 중환자실에 입원하게 된 원인 질환에 의한 합병증으로 발생하는 경우가 대부분이며, 심한 쇼크상태 및 저혈압, 출혈 및 급성 신세뇨관 괴사 등의 다양한 원인으로 발생합니다. 초기에 급성신부전을 발견하고 교정 가능한 원인들을 찾아서 치료하여야 하며, 회복될때 까지 혈액투석치료가 필요할 수 있습니다. 

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3. 심혈관 및 혈역학적 이상 

혈류 부전(circulatory failure)은 심한 저혈압과 부적절한 조직관류가 특징이며, 심인성 쇼크(cardiogenic shock)과 감염성 쇼크(septic shock)가 대표적입니다. 또한 저혈량성 쇼크와 함께 중환자실에서 흔히 접하는 쇼크입니다. 각각 원인이 다르므로 치료법도 다를 수 있습니다. 기본적인 치료는 저혈량을 교정하기 위하여 수액을 투여하고, 혈압을 유지하기 위해 혈관수축제나 심근수축력 강화제를 투여합니다. 또한 감염이 원인인 경우 적절한 항생제를 신속하게 투여합니다. 

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4. 내분비계 이상

당뇨병이 있는 환자는 인슐린(insulin)등의 혈당강하제를 적절히 사용하여 혈당을 유지시켜주는 것이중요합니다. 대부분의 중환자들의 경우 여러 형태의 손상 자극에 대한 스트레스 반응으로 혈장 내 부신피질호르몬(코티솔, cortisol) 수치가 증가하여 당뇨병이 없는 환자도 종종 고혈당증이 나타나므로, 당 대사에 관여하는 호르몬의 불균형을 적절히 교정하여 주어야 합니다. 반면에 중증질환의 합병증으로 중환자들은 부신 기능부전(adrenal insufficiency)이 발생할 수도 있습니다. 이런 상태가 의심되는 경우에는 호르몬 검사를 시행하여 기초 코티솔 수치가 낮거나, 코티코트로핀에 대한 반응 저하 등이 있으면 부신피질호르몬 투여가 필요할 수 있습니다. 

갑상선 기능에도 변화가 있는데, 손상이나 질병 초기 수 시간 이내에 T3 수치의 저하가 발생하여 수 주간 유지되고, 갑상선 호르몬 중 하나인 T4 수치도 대개 감소합니다. 또한 중환자실에서 흔히 심혈관계 상태를 유지하기 위해 자주 사용하는 도파민이라는 약물에 의해서도 갑상선 기능이 저하될 수 있습니다. 이러한 갑상선의 기능저하는 사망 위험을 증가시킵니다. 특히 노인의 경우는 실제적인 갑상선 기능저하증이 있을 수 있는데 잘 치료되지 않는 쇼크, 부신 기능부전, 원인을 잘 알 수 없는 의식불명, 장기간의 설명되지 않는 호흡부전 등의 문제에 직면한다면 이 질환의 문제를 반드시 확인해 보아야 합니다. 

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5. 영양 (nutrition) 이상 

영양부족 상태에서 중증 감염성 질환이 발생하는 경우가 많으며, 평소에는 영양상태에 문제가 없었던 경우라도 급성 중증질환으로 인하여 일시적으로 체내대사가 증가되기 때문에, 영양 보충이 제대로 되지 않거나 늦어지는 경우 중환자들은 신속히 영양실조에 빠질 수 있습니다. 영양실조는 사망률을 높이기 때문에 주의해야 하며, 입실 초기부터 가장 먼저 신경을 써야 합니다. 다학제 진료를 통하여 약사 및 영양사의 도움을 받아 영양평가를 시행하고, 구강 급식 또는 구강외 정맥로를 통한 영양공급을 조기에 시행하여 영양상태를 개선시켜야 합니다. 식사와 관련된 합병증에는 폐흡인, 설사, 수액과 전해질 불균형 등이 있습니다. 

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6. 진정 (sedation) 

중환자들은 환자의 편안함과 안전, 그리고 손상에 의한 교감부신 반응에 대한 잠재적인 이점 때문에 초기에는 심한 진정 상태로 치료를 시작하며, 환자상태가 호전되면 통증치료를 주로 하면서 약간의 진정상태를 적절히 유지하는 것이 중요합니다. 진정 상태를 유지하지 않아 생길 수 있는 합병증은 인공호흡기와의 부적합, 환자 손상, 흥분, 불안, 스트레스, 간혹 원하지 않는 기관 튜브의 발관 등이 있습니다. 간혹 과도한 진정 상태로 인해 심혈관계나 호흡기계의 기능저하 또는 감염 등의 단점이 있기도 하지만, 중환자실 입실로 인한 부정적인 기억들을 없애준다는 것과 진정 상태를 유지하지 않아 생길 수 있는 합병증을 없애거나 감소시킨다는 장점이 있습니다. 비약물적 방법과 약물적 방법이 있으나 대부분은 진정수면제, 마약성 진통제, 향정신성 약물 그리고 근육이완제를 이용한 방법이 주류를 이루게 됩니다. 

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중환자실의 치료방법

<기관내 삽관(tracheal intubation)>

폐기능의 급성저하로 저산소증이 있거나, 중증 질환자에서 기관내 삽관이 필요한 경우가 많은데 이것은 기도를 유지하고, 기관지 내로의 흡인을 예방하여 주고, 폐 속의 분비물 제거를 용이하게 하며 인공호흡기를 연결할 경우 중요한 통로로서의 역할을 하게 됩니다. 

장기간 기관삽관 상태에서 인공호흡기치료를 해야 하는 경우, 이로 인한 여러 문제점들이 야기될 수 있으며 따라서 이러한 합병증들을 최소화하기 위해서는 가급적 기관삽관의 기간을 줄이고 빨리 제거할 수 있도록 노력하여야 합니다. 일반적으로 환자의 의식이 있고, 기침을 하거나 가래를 잘 배출시킬 수 있는 경우, 그리고 지속적인 인공호흡기 보조가 필요치 않을 경우에는 기관삽관 튜브를 제거 하는 것이 좋습니다. 

장기간 입원 환자에서 기관삽관이 필요한 경우 기관지 절개가 필요할 수 있는데, 이는 후두부 손상 방지, 구강내 청결 유지, 음식물 섭취, 환자의 편안함 등의 이유 때문입니다. 일부의 수술이나 일부 손상 환자에서 기도를 관리할 때 구강삽관보다는 비강내 삽관이 더 장점이 많은 경우도 있습니다. 

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<인공호흡기를 이용한 기계 환기>

1. 기계 환기(mechanical ventilation) 

기계 환기는 폐포 환기의 개선, 호흡을 위한 노력의 감소, 이산화탄소 제거와 산소화의 개선을 위해서 이용됩니다. 기계 환기의 중요 대상 환자는 급성의 절박한 호흡 부전으로 혈관 가스분압의 변화나 환기 피로를 보이는 경우입니다.

기계적 환기장치인 인공호흡기는 30%의 적용 환자에서 기계적 기능장애(malfunction)와 생리적 역효과의 합병증이 올 수 있습니다. 

생리적 역효과로는 심장으로의 혈류 감소, 폐 환기혈류 부적합, 수액저류, 전해질 이상 혹은 혈액의 산-염기 불균형, 폐 압력손상(barotrauma) 등이 있습니다. 장시간 적용하게 되는 경우 환자의 불편함과 저항을 없애고자 진정수면 상태를 유지하고자 진정수면제나 근육이완제 등의 주사제를 투여하기도 합니다.

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2. 기계 환기 방식 

외과적 중환자에서 장기간 기계 환기를 해야 하는 경우 인공호흡기는 기도 폐쇄나 폐 유순도가 감소한다 해도 보온과 습도를 유지할 수 있습니다. 인공호흡기를 할 때 유의할 점은, 고농도의 산소가 잘 유입되어 결과적으로 폐포 내에서 가스교환이 잘 유지되어야 한다는 것입니다. 

또 필요한 상황에서 적용할 수 있도록 호기말 양압과 최대 흡기압, 최고 흡입속도를 유지할 수 있어야 합니다. 호흡기는 여러 종류가 있으며 각기 다른 형태의 환기를 환자에게 적용할 수 있습니다. 

양압 인공호흡기는 흡입가스 유량을 정지시키는 방법에 따라 크게 세 가지 즉 압력 주기, 시간 주기, 용적 주기에 의해 구별됩니다. 환기 양식에 따라 조절 기계 환기, 보조 기계 환기, 간헐적 강제 환기, 압력보조 환기, 압력 조절 환기, 고빈도 젯트 환기, 역비율 환기, 기도압력 이완 환기, 호기말 양압 환기, 지속적 기도 양압 환기 등으로 세분화되며 환자의 상태에 따라 모든 장단점들을 따져 가장 부작용이 적으면서 효과가 좋은 환기 방법을 선택하게 됩니다. 

장기간 인공호흡기를 적용한 환자의 가장 큰 문제는 인공호흡기에 대한 의존성이 나타나 호흡기를 떼는 경우 자발호흡을 하지 못한다는 것인데, 기계환기 중지 시기는 환자가 자발호흡을 잘 유지할 수 있는 상태를 보여주는 여러 지표들이 이를 충족시키는 조건을 만족시키면 가능한데, 이중 가장 중요한 결정요소는 폐 산소교환과 환기 능력 및 호흡 피로현상이 없어야 한다는 점입니다. 

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중환자실 치료 관련 주의사항은?

중환자실 면회 시 주의해야 할 사항

중환자실에 입원한 환자들은 대개 일반 환자에 비하여 상태가 중하고 그 상태 또한 갑작스럽게 악화되는 등 변화를 예측하기 힘든 경우가 종종 있습니다. 면역기능의 저하와 같이 전반적인 신체기능이 저하되어 감염원인에 노출되는 경우 쉽게 감염이 되어 폐렴 등이 발생하기도 하며, 정신적으로도 매우 불안정한 경우가 많다는 특징이 있습니다.

따라서 보호자들의 면회 시 매우 조심스럽게 행동해야 하며 환자들의 의식 상태와 관계없이 항상 말조심을 해야 하는 등 의료진의 지시에 잘 따라주어야 합니다. 또한 중환자실에서의 면회 시 일정한 횟수 및 시간을 정해두고 있어 정해진 면회시간을 잘 지켜야 하며 면회전과 후에 반드시 깨끗하게 손을 씻어야 합니다. 그리고 여건이 만족스럽지 못한 경우에도 중환자실 환자 모두를 생각하여 환자 전체를 관리하는 의료진의 충고나 지시에 잘 협조하여 주는 것이 환자의 회복에도 도움이 됩니다.

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중환자실 치료 관련 합병증 및 부작용은?

1. 기계환기 관련 폐렴

중환자실 환자들 중 호흡기능이나 의식, 심폐기능에 심각한 문제가 있어 환자 스스로 호흡을 할 수 없는 경우 인공호흡기를 통한 기계환기를 시행하게 되는데 이러한 경우에 합병증으로 폐렴이 발생할 수 있습니다.

이는 중환자들에서 면역력이 떨어져 있고 인공호흡기와 같은 인공물질이 체내로 들어가게 되며 세균이 체내로 침투할 수 있는 기회가 증가하게 되어 발생하게 됩니다. 중환자들에게서 합병증으로 폐렴이 발생한 경우 사망률이 높아지고 입원기간이 길어지기 때문에 이에 대한 예방이 반드시 필요합니다. 

이를 예방하기 위해서 기계환기는 가능한 한 단기간으로만 시행하고 인공호흡기를 가지고 있는 환자의 경우 고무관을 이용해서 입과 입 인두 내의 분비물을 자주 제거해주어야 합니다.

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2. 스트레스 연관 궤양 및 위장관 출혈 

심한 육체적 스트레스와 위장관 궤양은 밀접한 관계가 있고 중환자실에서 스트레스 연관 궤양에 의한 위장관 출혈은 거의 1-5%의 환자에서 발생한다고 보고되고 있습니다. 이런 심한 궤양과 위장관 출혈이 동반된 중환자는 중환자실 입실 기간이 연장될 수 있고, 사망률도 4배까지 증가할 수 있기 때문에 이에 대한 예방이 필요하게 됩니다.

스트레스 궤양을 예방할 수 있는 방법으로는 하루빨리 장관영양(정맥주사로 영양공급을 하는 것이 아닌 코나 입으로 직접 영양분을 장관 내로 섭취할 수 있도록 하는 것)을 시작하는 방법 및 필요한 경우 위산분비 억제제를 투여하는 것 등이 있습니다.

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3. 정맥혈전증 

중환자실의 환자는 의식이 없거나 의식이 있더라도 동반된 전신질환 및 사용되는 약물 등에 의해 활동을 거의 할 수 없는 경우가 대부분이기 때문에 정맥 혈액의 순환이 원활하지 않게 되어 혈전이 잘 생기게 되고 이러한 혈전이 폐혈관으로 흘러가서 폐혈관을 막는 폐색전증 등이 발생하기 쉬운 상태가 됩니다. 이를 예방하기 위해서 압박스타킹, 체위변경을 시행하게 되며 필요한 경우 항혈전약물을 투여할 수도 있습니다.

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4. 영양불균형 

흔히 대사 항진상태에 있는 경우가 많고 영양 보충이 제대로 되지 않거나 늦어지는 경우 중환자들은 신속히 영양실조에 빠질 수 있습니다. 영양실조는 사망률을 높이기 때문에 주의해야 하며 입실 초기부터 가장 먼저 신경을 써야 합니다. 

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출처 - 국가건강정보

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